کلینیک سلامت
خانه
ثبتنام مراجعین
تشکیل پرونده و شرح حال
همکاری با ما (پزشکان)
ورود / ثبت نام مراجع
فرم ارزیابی و شرح حال اولیه روانشناختی
پاسخهای دقیق شما کمک شایانی به فرآیند تحلیل و انتخاب بهترین رویکرد درمانی توسط متخصص خواهد کرد.
۱. اطلاعات هویتی و دموگرافیک
نام و نام خانوادگی:
سن:
جنسیت:
زن
مرد
وضعیت تأهل:
مجرد
متأهل
مطلقه
همسر فوت شده
شغل:
تحصیلات:
شماره تماس:
شهر:
۲. تبیین علت اصلی مراجعه
مشکل اصلی خود را در یک جمله بیان کنید:
این مشکل از چه زمانی آغاز شده است؟
کمتر از یک ماه
۱ تا ۶ ماه
۶ ماه تا ۱ سال
بیش از ۱ سال
شدت ناراحتی کنونی خود را از ۱ (کم) تا ۱۰ (شدید) مشخص کنید:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
۳. سوابق درمانی، دارویی و روانپزشکی
آیا سابقه مراجعه قبلی به روانشناس یا روانپزشک داشتهاید؟
خیر
بله
آیا هماکنون داروی روانپزشکی مصرف میکنید؟
خیر
بله
آیا تا به حال به خودکشی فکر کردهاید یا اقدام به آن داشتهاید؟
هرگز
فقط فکر کردهام
سابقه اقدام دارم
۴. وضعیت سلامت جسمانی و الگوهای مصرفی
مبتلا به بیماری جسمی مزمن هستید؟
داروی خاصی (جسمی) مصرف میکنید؟
وضعیت مصرف سیگار، دخانیات یا مواد:
هرگز
گاهی اوقات
به صورت منظم
۵. تاریخچه فردی، سطح انرژی و اهداف درمان
وضعیت ارتباط با اعضای خانواده:
خوب و صمیمی
متوسط
ضعیف و چالش برانگیز
منبع حمایت عاطفی قابل اعتماد دارید؟
بله دارم
خیر ندارم
وضعیت کیفیت خواب فعلی:
خوب
متوسط
بد / آش some
سطح انرژی روزانه کل بدن:
خوب
متوسط
کم و بیرمق
استرس عمده فعلی شما در کدام حوزه است؟
هدف شما از درمان و انتظارات از جلسات چیست؟
اطلاعات فوق را با صحت کامل و صادقانه تکمیل کردهام.
طبق بیانیه حریم خصوصی کلینیک سلامت، تمام اطلاعات شما در فایل پزشکی مکتوم و کاملاً محرمانه باقی خواهد ماند.
ثبت پایانی پرونده و ارسال به مشاور متخصص